中巴车刹车失灵坠坎致8死13伤丨车站站长、例检员、安检员等6人被追刑！（2019贵州思南）
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贵州省思南县2019年“7·23”较大
道路运输事故
中巴车制动失效丨车站安全例检走过场丨车辆左右后轮半轴油封陈旧性漏油丨未严格落实“三不进站、六不出站”，且乘客未系安全带同意出站丨动态监管流于形式，未及时提醒超员和未系安全带丨事发路段未落实“三同时”临坎未设置护栏丨客车坠坎至8死13伤
01
事故发生经过
2019年7月23日17时35分,思南县客车运输有限责任公司一辆号牌为贵DC5146号中型普通客车,从思南县城金丰客运车站驶往思南县合朋溪镇途中,在枫芸乡境内X528县道31公里+800米处(小地名:思南县枫芸乡木芸村方家组),坠入道路弯道右侧垂高约15米高坎,造成8人死亡、13人受伤,直接经济损失658万余元、车辆严重损坏的较大道路运输事故。
02
事故发生原因
(一)直接原因
驾驶人丁某海驾驶安全设施不全、机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车上路行驶，营运车辆载人超过核定人数且未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，临危措施处置不当，是造成此事故的直接原因。
(二)间接原因
1.思南县客车运输有限责任公司及其金丰客运站安全生产主体责任落实不到位。一是车站安全例检走过场,对车辆左右后轮半轴油封陈旧性漏油现象未发现;二是金丰客运站未严格落实“三不进站、六不出站”,无关车辆、人员随意进出车站，出站安全检查人员对事故车辆未认真核对乘员数与售票数(乘载18人,实际售票16张)，对肇事车辆乘客未系安全带行为得以制止前提下同意出站；三是动态监控平台对交通违法行为存在漏查，未对肇事车辆超员和乘客未系安全带的违法行为及时进行电话或语音警告；四是安全隐患突出,站场硬件设施不足,例检台、出站安全检查点等重要部位视频监控设备因火灾(2019年1月20日)烧毁后一直未恢复,进出通道不畅,火灾隐患未及时排查治理;五是客运公司及其安全管理部门对金丰客运站场安全工作处于失查漏管状态。
2.思南县交通运输部门安全生产监管责任落实不到位。一是县道路运输局作为道路运输企业的行业监管部门，对客运公司及其金丰车站安全检查不够深入,未能发现车站存在的例检、出站登记和动态监控平台等方面的管理漏洞问题并督促整改，对车站安全设施缺失和存在的火灾隐患未下达执法整改文书。2018年3月,对该车站核发的道路运输经营许可审批把关不严。在客货运输业务分管负责人驻村离岗后,未及时落实相关补位人员,工作重视不够。二是县交通运输局对县道路运输局工作督促指导不到位。
3.思南县公安交通管理局履行路面行车秩序管控不到位。对X528县道大河坝预警拦截点布控不当,事发当天，预警拦截点勤务人员提前离岗,导致肇事车辆乘客未系安全带的行为没有得以及时制止。
4.思南县枫芸乡未切实履行安全生产属地监管责任。一是今年以来,没有按照《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定召开安全生产工作例会;二是未按照《铜仁市人民政府办公室关于进一步巩固和深化道路交通安全社会化管理工作的实施意见》(铜府办发〔2018〕3号)要求,深入推进道路交通专项整治,在今年上半年思南县道路交通安全管理工作考评中,名列全县28个乡(镇、街道)倒数第一;三是农村公路建设未严格落实安防设施与道路建设“三同时”要求。2016年7月,在硬化建设与X528县道搭接的大洞至小学的通组路(肇事车辆坠入点)时,未对高坎临边的事故隐患点同时建设安全防护设施,硬化通车后对缺失的道路隐患未及时排查治理。四是安全生产佐证材料存在应付现象,事故调查组在开展调查工作时,发现提供的安全生产方面多份文件文号重号而文件内容互不涉及等现象。
5.思南县人民政府对道路交通安全工作组织领导不力。一是思南县人民政府对道路交通安全工作组织领导不力,对道路运输和公安交通管理部门履职情况指导督促不到位。二是对市委督办事项落实不力。2016年7月5日,市委督查室第81期《督办专报》要求及时消除金丰客运站存在的重大安全隐患未整改。
03
责任追究
1.丁某海,男,肇事车驾驶人,对事故发生负有直接责任,涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.李某兵,男,思南县客车运输有限责任公司金丰客运站例检科负责人,负责肇事车辆当班例检工作,没有及时排查发现车辆左右后轮半轴油封陈旧性漏油问题并出具例检合格证明,对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3.张某奎,男,思南县客车运输有限责任公司副经理兼金丰客运站站长,主持客运站全面工作。作为思南县客车运输有限责任公司副经理,未有效履行安全管理职责;作为金丰客运站站长,对车站安全管理混乱、车辆安全例检不到位、车辆出站检查不严格和动态监控平台巡查不力等问题督促指导不力。对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4.田某银,男,思南县客车运输有限责任公司金丰客运站出站安全检查处安全检查员,负责肇事车辆出站审核把关工作,对肇事车辆乘客未系安全带行为进行制止的情况下同意车辆出站,对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
5.张某华,男,思南县客车运输有限责任公司安全科负责人,负责客运公司和金丰客运站的安全管理,对站场客运车辆安全例检、出站登记和GPS监控巡查存在的问题督促指导不力,站场隐患排查治理不到位,重要部位视频监控长期缺失,未及时消除安全管理存在的重大隐患,对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
6.王某龙,男,思南县客车运输有限责任公司总经理,法定代表人,主持公司全面工作,对公司安全管理不到位,客运站场安全措施不落实,有关管理人员安全督导不力负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。同时,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十二条之规定,建议对王明龙五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人,由市应急管理局对其处以2018年年收入(62800元)25120元的罚款。
下附全文
思南县“7·23”较大道路运输事故
调查报告
目录
一、基本情况
(一)事故车辆情况。
(二)事故车辆驾驶人情况。
(三)事故单位情况。
(四)事故现场及天气情况
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
(二)应急处置和信息报告情况
三、事故原因和性质
(一)直接原因
(二)间接原因
(二)事故性质。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员和行政处罚人员
(二)对相关人员和单位的责任追究建议
(三)建议给予党纪政务处分的人员
五、事故预防和整改措施
一、基本情况
(一)事故车辆情况。
贵DC5146号中型普通客车,机动车所有人为思南县客车运输有限责任公司,品牌型号为衡山牌HSZ6601B,发动机型号为YC4FA115-40,车辆识别代码为LGC169C20F6001518,出厂日期为2015年5月27日,注册日期为2015年6月29日,保险单号为PDAA201952220000050551,车辆检验和保险有效期至2020年6月29日,运营线路为思南县城至合朋溪镇,线路标志牌编号01465,线路牌为铜客运班许字003602号,有效期2015年6月1日至2021年5月31日,道路运输证号为520624000615,有效期至2020年5月26日,行驶证有效期至2020年6月,车辆技术等级为一级,有效期至2020年5月26日,车辆二级维护有效期至2019年8月30日。安装有机动车卫星定位系统及车载摄像装置。该车由思南县客车运输有限责任公司管理,以承包方式由韩某波经营,丁某海驾驶。车辆证照及保险合法有效。
经检验,贵DC5146号中型普通客车转向系安全技术状况合格,制动系安全技术状况不合格,座椅、安全带安全技术状况不合格。事故发生时,车辆为超员(核载19人,事故发生时实载21人)、超速(限速20KM/h,该车事故发生时行驶速度为36KM/h)状态。
(二)事故车辆驾驶人情况。
丁某海,男,于2019年3月30日被思南县客车运输有限责任公司聘用为该车驾驶员,2007年5月15日初次申领C1型机动车驾驶证,2013年5月15日增驾为B1型机动车驾驶证,审验有效期至2023年5月15日。档案编号522200238816。道路运输从业资格证,初次发证日期为2010年6月11日,有效期至2022年7月3日,从业资格为旅客运输。2018年12月7日,公安交通管理部门出具3年内无责任事故证明。驾驶人证照合法有效,符合准驾车型。
经鉴定,排除丁某海酒驾、毒驾嫌疑。
(三)事故单位情况。
1.思南县客车运输有限责任公司。于1999年9月12日成立,经济类型为民营性质有限责任公司(自然人投资或控股)。主要经营范围包括客运站经营、汽车客运、保险兼业代理业务;汽车维修保养、销售汽车零配件;客运出租。法定代表人(总经理)王某龙,注册资金89万元,地址为思南县思唐镇城北街。公司下辖两个客运分公司,即塘头分公司和许家坝分公司。公司有总经理1人,副总经理2人,分别分管经营和安全生产,下设安全科、车辆管理和技术科、GPS动态监控室等5个科室,现有管理人员35人,从业人员579人。
2.思南县客车运输有限责任公司金丰客运站。该单位是思南县客车运输有限责任公司下属的具有三级客运资质的客运站,地址为思南县思唐镇城北街,负责人(站长)由思南县客车运输有限责任公司副总经理张某奎兼任,经营范围为道路旅客运输,下设例检科、调度科、出站登记处和验票处等6个科室。日发班次199班,日均客流量3700余人次。
(四)事故现场及天气情况
事故路段为思南县X528线沙沟至长坝段,公路等级为四级,全长71.34公里,设计速度20公里/小时。事故现场位于X528线31公里800米处(小地名:枫芸乡木芸村方家路口)。道路线型呈“S”型长下坡路段,从坡起点距事发点1587米,沥青路面,视距98米。道路有效路面宽度7.0米,事故路段线形为急弯,弯道半径12.5米,弯道处有效路面宽度12.4米,纵坡度约3%,弯道处横坡度约3.8%,弯道顶端有6.4米宽的通组道路开口,开口临坎边缘有防撞墙。事故车辆冲出弯道的点位断面外侧高坎,斜高约18米,垂高约15米。2019年7月22日18时至7月23日18时,枫芸乡辖区天气阴天,事故发生路段路面干燥。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2019年7月23日16时26分,驾驶员丁某海驾驶贵DC5146号中型普通客车,乘载18名乘客由思南县客车运输有限责任公司金丰客运站出发驶往终点站合朋溪镇,沿X528县道行驶途经许家坝集镇时,分别于17时24分、17时28分在该镇供销社路段和青龙大道载客1人,共载20人继续沿X528县道往合朋溪镇方向行驶。17时35分,车辆行驶至X528县道约31KM/h+800M(枫芸乡木芸村方家组)缓下坡左转弯处,驾驶人连续两次使用脚刹发现制动失效,随即左手拉手刹,右手扶方向,仍无制动效果,导致车辆沿道路弯道开口相连接的通组公路坠入垂高约15米的高坎下,车辆坠地后头部触地、车身底盘斜靠地面水井井盖并与高坎保持平行。事故造成8人死亡、13人受伤、车辆严重损坏的较大道路运输事故。
(二)应急处置和信息报告情况
7月23日17时37分和17时40分,思南县公安局110接警中心分别接到群众、受伤人员翻车事故报警电话后,随即指令枫芸乡、许家坝镇派出所出警,并通知许家坝镇卫生院出动“120”急救车。17时40分,枫芸乡党委主要领导赶到事故现场,并调集全乡干部开展救援。17时48分和17时50分,许家坝镇派出所、枫芸乡派出所民警分别到达现场,随即管制交通并协同救援。17时55分,第一批伤员送往许家坝医院。19时20分,现场救援基本结束,交通秩序逐渐恢复,受伤人员先后转入思南县人民医院、县中医院和许家坝镇卫生院接受治疗。19时34分,思南县委主要领导、县政府主要领导、分管领导到达事故现场,随后前往许家坝镇卫生院了解伤员救治情况。
18时26分,铜仁市应急救援指挥中心接到思南县应急救援指挥中心电话报告,称该县枫芸乡境内发生一起道路交通事故,伤亡人员情况正在核实,当班值班人员随即要求思南县尽快核准伤亡情况并第一时间报告。18时47分,市应急救援指挥中心收到思南县应急救援指挥中心应急信息,正式确认该起交通事故死亡8人,13人不同程度受伤。18时50分,市应急救援指挥中心向省应急救援指挥中心上报该起事故应急信息。
(三)善后工作情况。
7月24日1时56分,省卫生健康委应急处组织湖南省湘雅医院和铜仁市、思南县人民医院15名医疗专家召开伤员伤情研判救治会议,判定伤情为极危重2人、危重2人、重症7人、轻症2人。7月24日4时30分、7月25日16时、7月25日16时30分、7月26日16时50分极危重、危重伤员分别先后转入遵义医科大学附属医院接受治疗。截止8月18日,受伤人员中已有5人出院,其他伤员分别在遵义医科大学附属医院、思南县人民医院和思南县中医院继续接受治疗。
在全力做好伤员救治的同时,及时跟进事故遇难者赔偿安抚工作,截至7月25日19时23分,8名遇难者家属已全部签署善后处理相关协议,协调人保财险思南支公司分2批提前支付思南县客车运输公司460万元赔偿资金,现已支付赔偿费用5084768.3元。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
驾驶人丁某海驾驶安全设施不全、机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车上路行驶,营运车辆载人超过核定人数且未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶,临危措施处置不当,是造成此事故的直接原因。
(二)间接原因
1.思南县客车运输有限责任公司及其金丰客运站安全生产主体责任落实不到位。一是车站安全例检走过场,对车辆左右后轮半轴油封陈旧性漏油现象未发现;二是金丰客运站未严格落实“三不进站、六不出站”,无关车辆、人员随意进出车站,出站安全检查人员对事故车辆未认真核对乘员数与售票数(乘载18人,实际售票16张),对肇事车辆乘客未系安全带行为得以制止前提下同意出站;三是动态监控平台对交通违法行为存在漏查,未对肇事车辆超员和乘客未系安全带的违法行为及时进行电话或语音警告;四是安全隐患突出,站场硬件设施不足,例检台、出站安全检查点等重要部位视频监控设备因火灾(2019年1月20日)烧毁后一直未恢复,进出通道不畅,火灾隐患未及时排查治理;五是客运公司及其安全管理部门对金丰客运站场安全工作处于失查漏管状态。
2.思南县交通运输部门安全生产监管责任落实不到位。一是县道路运输局作为道路运输企业的行业监管部门,对客运公司及其金丰车站安全检查不够深入,未能发现车站存在的例检、出站登记和动态监控平台等方面的管理漏洞问题并督促整改,对车站安全设施缺失和存在的火灾隐患未下达执法整改文书。2018年3月,对该车站核发的道路运输经营许可审批把关不严。在客货运输业务分管负责人驻村离岗后,未及时落实相关补位人员,工作重视不够。二是县交通运输局对县道路运输局工作督促指导不到位。
3.思南县公安交通管理局履行路面行车秩序管控不到位。对X528县道大河坝预警拦截点布控不当,事发当天,预警拦截点勤务人员提前离岗,导致肇事车辆乘客未系安全带的行为没有得以及时制止。
4.思南县枫芸乡未切实履行安全生产属地监管责任。一是今年以来,没有按照《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定召开安全生产工作例会;二是未按照《铜仁市人民政府办公室关于进一步巩固和深化道路交通安全社会化管理工作的实施意见》(铜府办发〔2018〕3号)要求,深入推进道路交通专项整治,在今年上半年思南县道路交通安全管理工作考评中,名列全县28个乡(镇、街道)倒数第一;三是农村公路建设未严格落实安防设施与道路建设“三同时”要求。2016年7月,在硬化建设与X528县道搭接的大洞至小学的通组路(肇事车辆坠入点)时,未对高坎临边的事故隐患点同时建设安全防护设施,硬化通车后对缺失的道路隐患未及时排查治理。四是安全生产佐证材料存在应付现象,事故调查组在开展调查工作时,发现提供的安全生产方面多份文件文号重号而文件内容互不涉及等现象。
5.思南县人民政府对道路交通安全工作组织领导不力。一是思南县人民政府对道路交通安全工作组织领导不力,对道路运输和公安交通管理部门履职情况指导督促不到位。二是对市委督办事项落实不力。2016年7月5日,市委督查室第81期《督办专报》要求及时消除金丰客运站存在的重大安全隐患未整改。
(二)事故性质。
经调查认定,思南县“7.23”较大道路运输事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员和行政处罚人员
1.丁某海,男,肇事车驾驶人,对事故发生负有直接责任,涉嫌构成重大责任事故罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.李某兵,男,思南县客车运输有限责任公司金丰客运站例检科负责人,负责肇事车辆当班例检工作,没有及时排查发现车辆左右后轮半轴油封陈旧性漏油问题并出具例检合格证明,对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3.张某奎,男,思南县客车运输有限责任公司副经理兼金丰客运站站长,主持客运站全面工作。作为思南县客车运输有限责任公司副经理,未有效履行安全管理职责;作为金丰客运站站长,对车站安全管理混乱、车辆安全例检不到位、车辆出站检查不严格和动态监控平台巡查不力等问题督促指导不力。对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4.田某银,男,思南县客车运输有限责任公司金丰客运站出站安全检查处安全检查员,负责肇事车辆出站审核把关工作,对肇事车辆乘客未系安全带行为进行制止的情况下同意车辆出站,对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
5.张某华,男,思南县客车运输有限责任公司安全科负责人,负责客运公司和金丰客运站的安全管理,对站场客运车辆安全例检、出站登记和GPS监控巡查存在的问题督促指导不力,站场隐患排查治理不到位,重要部位视频监控长期缺失,未及时消除安全管理存在的重大隐患,对事故发生负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。
6.王某龙,男,思南县客车运输有限责任公司总经理,法定代表人,主持公司全面工作,对公司安全管理不到位,客运站场安全措施不落实,有关管理人员安全督导不力负有重要责任,涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任。同时,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十二条之规定,建议对王明龙五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人,由市应急管理局对其处以2018年年收入(62800元)25120元的罚款。
(二)对相关人员和单位的责任追究建议
1.王某,女,思南县客车运输有限责任公司金丰客运站动态监控平台监控员,负责肇事车辆动态巡查工作,未对车辆超员和乘客未系安全带的违法行为及时进行电话或语音警告,对违法行为制止不力,对事故发生负有重要责任。建议责成思南县客车运输有限责任公司按照公司管理制度给予解聘并罚款处理。
2.汪某贤,男,思南县客车运输有限责任公司副经理,分管公司安全科和GPS动态监控室,对分管工作督促指导不力,站场安全隐患、车辆例检台等重要部位视频安全设施缺失和站场管理混乱等问题长期存在,未及时消除安全管理存在的漏洞,对事故发生负有重要责任。建议责成思南县客车运输有限责任公司按照公司管理制度给予解聘并罚款处理。
3.思南县客车运输有限责任公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条之规定,建议由铜仁市应急管理局给予思南县客车运输有限责任公司90万元的经济处罚,由思南县道路运输管理局取消贵DC5146号车经营班线。
(三)建议给予党纪政务处分的人员
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府和有关部门(单位)人员履职方面的问题线索及相关材料,已移交市纪委监委进行立案核查。
五、事故预防和整改措施
(一)进一步强化安全生产管理责任。思南县各级各部门和生产经营单位要深刻汲取本次较大道路运输事故惨痛教训,自觉把思想和行动统一到党中央、国务院及省委、省政府和市委、市政府关于安全生产工作的一系列决策部署上来,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守安全生产红线,坚持“党政同责、一岗双责”“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,针对安全生产的薄弱环节和管理漏洞,不断健全和完善安全生产责任体系,进一步落实属地管理责任、行业监管责任和企业主体责任,认真研究事故预防和工作改进措施,强化安全监管,坚决避免类似事故再次发生。
(二)进一步强化客运车辆安全监管。思南县交通运输部门要督促客运企业通过正规渠道购买符合国家强制标准的客运车辆,严把车辆安全性能准入关口。严格执行车辆日常运行和检修维护保养制度,对照规定标准和程序,按期进行车辆技术等级评定和二级维护保养,对达不到等级评定的车辆要落实淘汰退出机制。要加强对车辆维修企业和技术等级评定单位的监督管理,提升行业安全生产职业道德自律水平。强化客运车辆安全例检,杜绝例检走过场搞形式或漏检失检的行为。
(三)进一步强化对道路运输企业的安全监管。思南县道路运输部门要提高行业监管履职能力,加大对客运企业和客运站场的执法检查力度,把客运站场安全例检、车辆出站和GPS动态监控等重点部位纳入执法检查重点内容,对排查出来的安全隐患要及时下达执法文书,落实整改措施、整改时限和责任人,严厉打击拒不执行安全监管指令和规避安全执法检查行为。要对客运公司加大安全经费投入,完善安全硬件设施,及时消除安全隐患。加强客运车辆和驾驶人员资格管理,确保车辆和人员不带病运行。对金丰客运站存在的严重安全隐患,要督促企业限期整改。
(四)进一步加强道路交通安全社会化管理。思南县各级各部门要按照全市道路交通安全社会化管理职责分工,巩固深化道路交通安全“党政主导、综合监管、单位负责、社会参与”的齐抓共管工作格局。要严格按照“四必查”内容,加大路面行车秩序管控,合理布控和调配路面警力,严厉打击各种超速超员等不法行为。要严格执行安全防护设施与公路主体工程“三同时”规定,加大公路隐患排查治理力度,对本次事故路段缺失的安防设施,要责令建设防撞墙。要持续深入开展十大行业大排查大整治、迎大庆防风险遏事故保安全集中整治行动和防范化解当前安全生产领域风险隐患等专项行动,实现道路交通安全生产。
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